Encuestas de seroprevalencia, restricciones, responsabilidad individual y covid-19

Recientemente ha visto la luz el informe de la cuarta ronda del estudio seroprevalencia de Covid-19 en nuestro país. Los resultados de este estudio han sido hechos público coincidiendo con el periodo pre-navideño y, en un momento, en el que los datos epidemiológicos indican un empeoramiento de la evolución de la pandemia. A pesar de la gran cantidad de información valiosa que contiene el informe, el foco de atención se ha puesto, casi en exclusiva, en el dato de que el 10% de la población española presenta anticuerpos (inmunoglobulina G o IgG) frente al virus por lo que, supuestamente, ha sufrido la infección en algún momento desde el inicio de la pandemia y es inmune frente a la enfermedad. Sin querer restarle importancia a este dato, probablemente sea éste uno de los detalles menos relevantes y sorprendentes de todos los aportados, en el propio informe. El informe presenta algunas inconsistencias que son difíciles de explicar y que pueden llegar a afectar a su credibilidad y a la de las medidas adoptadas para el control de la pandemia.

En el análisis epidemiológico que se realiza en el informe, resultan llamativos los datos aportados en la Tabla 11, en la que se analiza la relación entre algunos parámetros relacionados con el seguimiento de las medidas restrictivas impuestas y los resultados de seroprevalencia. En esta Tabla se puede comprobar, por ejemplo, que el hecho salir habitualmente del domicilio, no tiene ninguna trascendencia en el riesgo de infección. Los valores de seropositividad son prácticamente idénticos entre aquellos que no salen nunca o casi nunca, los que salen 1-3 veces por semana y los que salen a la calle a diario (4,0%, 3,7% y 3,8%, respectivamente). De la misma forma, la efectividad del uso de la mascarilla es más que cuestionable, de acuerdo con los datos del estudio. La incidencia de IgG es prácticamente la misma, independientemente del uso que se haga de la mascarilla. La presencia de anticuerpos en aquellas personas que la usan de manera ocasional o continua (3,9 % y 3,8 %, respectivamente) es incluso superior a la de los que no la usan nunca (3,0 %). Curiosamente, los valores son muy similares a los obtenidos en las rondas previas, a pesar de lo cual se ha persistido en estas restricciones, con ligeras modulaciones en la rigidez de su aplicación, con los resultados que venimos observando.

Estos hechos sorprenden, por cuanto que la reclusión domiciliaria y el uso de mascarillas han sido las grandes apuestas para el control de la pandemia, tanto por parte de nuestro gobierno como de la mayoría de estados europeos. 

A pesar de la trascendencia que pueden tener estos resultados, han sido persistentemente obviados en ruedas de prensa y notas informativas, ofreciéndose como única alternativa un endurecimiento de las mismas medidas restrictivas cada vez que los datos epidemiológicos se tornaban negativos. Paradójicamente, la explicación a la mala evolución de la pandemia se ha achacado permanentemente al incumplimiento de las medidas y a la irresponsabilidad individual. Sin embargo, y como viene siendo habitual, éste parece un análisis simplista y más próximo a un pretexto o evasiva que al resultado de un análisis con cierta base científica. 

Los datos globales de incidencia de enfermedades de transmisión aérea demuestran que las medidas se están aplicando por parte de la población y, además, con un elevado grado de rigor. Por ejemplo, el Área de Vigilancia de Salud Pública del Centro Nacional de Epidemiología (CNE) no detectó casos de gripe en las últimas semanas de noviembre de 2020, frente a una incidencia acumulada de 22 casos por cada 100.000 habitantes en las mismas fechas de 2019. De hecho, las conocidas epidemias de gripe siguen sin aparecer en nuestro país, ni en la mayoría de estados de Europa. Es cierto que este año se ha reforzado la campaña de vacunación, pero también lo es que, según el informe de la cuarta ronda ENE COVID, en estos momentos un 10% de la población presenta anticuerpos frente a la covid-19.

Independientemente de la trascendencia en salud pública que pueda tener la desaparición o el retraso en la aparición de la gripe, lo que sí que se hace evidente es que las medidas de control se están aplicado con rigor y de manera bastante estricta, más allá de que haya incumplimientos puntuales, que pueden ser noticiables pero cuyo impacto epidemiológico es limitado. Ante esta situación, se ha echado de menos un análisis más crítico y profundo de las medidas que se están adoptando, de su utilidad y de la presentación de alternativas que puedan ser más útiles. Un ejemplo de esta falta de un análisis profundo es el hecho de, según el reciente informe, la prevalencia en individuos que han tenido contacto con personas contagiadas de COVID-19 en el propio hogar (convivientes, personal de cuidado o limpieza, etc.), ha subido significativamente desde la anterior ronda, sin que se haya planteado la posibilidad de que estemos desplazando los contagios al ámbito domiciliario, un ecosistema menos ventilado y más “confiable”, ante la restricción impuesta en otros entornos, probablemente más seguros.

Las medias de restricción impuestas están afectando también al grado de inmunización de la población frente al SARS-CoV-2. La esperanza estaba puesta en que el resultado de esta encuesta reflejara un valor elevado de población inmunizada, lo que nos aceraría a la inmunidad de grupo o rebaño.  Sin embargo, sólo el 10% de la población española presenta anticuerpos frente al virus, a pesar de que la pandemia lleva casi un año entre nosotros, alejándonos momentáneamente de esa inmunidad colectiva. Sin embargo, este valor debe ser contextualizado y tener en consideración tanto el entorno en el que se está produciendo la propagación del virus, como las características técnicas de la encuesta realizada.

El porcentaje de seroprevalencia obtenido tiene que ser ponderado en función de la técnica utilizada y de algunos datos poco consistentes aportados en el informe. Los denominados métodos rápidos (inmunocromatografía) son métodos de gran practicidad, pero con algunas carencias, como la de poseer una sensibilidad limitada. Los mismos autores del informe señalan que la sensibilidad del test oscila entre el 70 y el 80%. Este hecho, elevaría la prevalencia real de anticuerpos a cerca del 13% de la población. Este dato tampoco es muy alentador, pero un análisis detallado de los datos aportados en el informe arroja ciertas dudas sobre la validez del mismo. 

La Tabla 8 del informe refleja la presencia de anticuerpos en sólo el 62,6% de aquellos individuos que habían sido positivos a la PCR más de un mes antes de la inmunocromatografía. Este dato podría llegar a explicarse en base a una seronegativización si ha transcurrido mucho tiempo desde la infección y la PCR positiva. Sin embargo, resulta muy llamativo que sólo el 67.7% de las personas incluidas en el estudio que habían sido positivas a la prueba de PCR entre 14 días y un mes antes de la prueba rápida presentaran anticuerpos frente a SARS-CoV-2. De acuerdo con los conocimientos actuales sobre la respuesta inmunitaria frente a SARS-CoV-2, estos resultados no son posibles y sugieren errores diagnósticos, bien falsos positivos por PCR o falsos negativos en el test rápido. En ningún momento estoy poniendo en duda la destreza de los analistas sino, más bien, la fiabilidad de los test diagnósticos. 

Probablemente, este no sea el foro adecuado para hacer un análisis crítico de la fiabilidad de las pruebas diagnósticas que se están empleando ni, tampoco, de la interpretación que se está haciendo de sus resultados, pero es bien sabido que la puesta a punto de la PCR es fundamental para evitar falsos positivos y su protocolo de ejecución (número de ciclos, etc.) debe ser totalmente homogéneo en todos los laboratorios para la obtención de resultados fiables y, sobre todo, comparables. De la misma forma, la sensibilidad (capacidad de detectar positivos) es cuestionable, como el propio informe indica. 

Ante el retraso en la consecución de la inmunidad colectiva a través de medios naturales, la próxima campaña de vacunación es el gran anhelo a medio plazo para alcanzar, de forma artificial, la manida inmunidad de rebaño, a pesar de la dificultad logística que conlleva esta vacunación masiva. Esta dificultad va a determinar que la inmunidad colectiva se tarde en alcanzar pero, una buena estrategia, ofrece la posibilidad a nuestros dirigentes de corregir, en cierta medida, los errores anteriores. A diferencia de lo que ocurre con la inmunidad natural, la artificial puede dirigirse específicamente, en las primeras etapas de la campaña, a los grupos más vulnerables, limitando de forma rápida la mortalidad causada por esta enfermedad. El acierto en el diseño de esta estrategia y el esmero en su aplicación, puede suponer el final de la pandemia, al menos de las trágicas consecuencias que estamos viviendo en la actualidad.  

Un informe como el que se ha realizado puede llegar a tener un valor epidemiológico incuestionable pero requiere, para ello, de un análisis detallado de cada dato y de la interconexión entre los mismos para una toma de decisiones adecuada. Sin embargo, la única alternativa que se está ofreciendo, a pesar de los datos que se derivan de él, es el refuerzo de las medidas restrictivas que el propio informe y la evolución de la pandemia están revelando como inefectivas. Hasta la fecha el confinamiento ha sido la única medida efectiva, si bien ésta no es sostenible ni social, ni económica, ni sanitariamente. Ante esta situación, solo se ha ofrecido una serie de medidas ineficaces. Inicialmente desde el gobierno central para, después delegar a cada autonomía la toma de las mismas medidas y, finalmente y en vista del fracaso, emplazar a la responsabilidad individual el control de la pandemia, pero siempre con las mismas medidas.

Rafael Toledo Navarro es catedrático de Parasitología de la Universitat de València