Rafael Tabarés: "El sistema sanitario favorece la sobremedicación en salud mental"

VALÈNCIA. El psiquiatra y psicoterapeuta Rafael Tabarés-Seisdedos (Bilbao, 1963) ha sido nombrado por Ximo Puig comisionado de la Presidencia de la Generalitat en Salud Mental con el objetivo de "dar respuesta a los problemas derivados de la pandemia". Catedrático de Psiquiatría de la Universitat de València, Tabarés es miembro del comité de expertos que durante la pandemia de covid-19 ha asesorado a Puig. 

El nuevo responsable de impulsar y coordinar la atención pública de la salud mental es Investigador Principal en el Centro de Investigaciones Biomédicas en Red de Salud Mental (Cibersam) del Ministerio de Ciencia e Innovación y director de la Unidad de Investigación en Autonomía Personal, Dependencia y Trastornos Mentales Graves de la Universitat de València.

Tabarés vuelve así a un cargo público, tras dos experiencias en puestos políticos no relacionados con su especialidad médica. Primero, fue 12 años concejal socialista en el Ayuntamiento de Sagunto, seis de ellos como primer Teniente de Alcalde y responsable de Urbanismo y Actividades (1991-1997), y en 2019 fue nombrado secretario autonómico de Universidades, puesto en el que solo estuvo siete meses y del que se marchó "preocupado por el Botànic II". No se alejó mucho porque poco después estalló la pandemia y Puig lo llamó como asesor. Ahora regresa al Palau de la Generalitat, donde tendrá su puesto, preocupado no por el Botànic II sino por los recursos destinados a la salud mental de los valencianos.

-¿Podemos decir que usted es el psiquiatra de Ximo Puig?

- [Risas] Es una pregunta que me esperaba. No soy el psiquiatra de Ximo Puig ni de ningún miembro del Gobierno valenciano. 

-¿Cómo ha visto al president durante este año largo en el que ha sido uno de sus asesores?

- Como he podido ver a otras personas y a mí mismo. Hemos tenido momentos, sobre todo al principio, de shock. De estar en un situación de cierta incredulidad, de no saber cómo está pasando esto. Y luego ha ido evolucionando y nos hemos ido metiendo todos en fases diferentes. De querer salir de ahí a incluso pensar que podía ser beneficioso para la sociedad porque permitía un reseteo para conseguir una serie de mejoras necesarias... Pero yo le he visto a lo largo de este tiempo con cambios en función de la intensidad, la magnitud, la incertidumbre, los datos y eso demuestra que hay una humanización también de los cargos políticos. Pero creo que es una persona que está muy templada y hecha al cargo. El hecho de haber sido alcalde de Morella da mucha impronta y supongo que ser secretario general del PSPV también ayuda a que uno, en este tipo de crisis o de situaciones difíciles, las lleve de la mejor manera posible. Pero en general le he visto bastante bien para todo lo que hemos pasado y estamos pasando. 

-¿Cómo surgió la idea de crear el Comisionado de Salud Mental? 

- Pues el hecho de haber estado en el comité de expertos ha hecho que surjan medidas concretas como el programa de seguimiento de las vacunas y la cuestión de la salud mental por sí misma ha ido saliendo. También en las reuniones de presidentes de comunidades autónomas y fue Pedro Sánchez el primero que aludió a la ola de problemas de salud mental que podía acarrear el que estuviéramos viviendo una pandemia que provoca, primero, hacerse cargo de la muerte. Casi 80.000 personas han muerto en España. Más de 7.000 en la Comunitat Valenciana y muchas en la soledad más absoluta. Si cogemos los datos de aquellos que investigan sobre muertes y pérdidas, cada vez que se produce un fallecimiento hay que multiplicar por cuatro o cinco las implicaciones directas y reales de los que se quedan. Esto es un número de personas muy importante que en muchos casos no han tenido la posibilidad de una despedida adecuada, solo como ejemplo del impacto.

"CADA VEZ QUE SE PRODUCE UN FALLECIMIENTO HAY QUE MULTIPLICAR POR CUATRO LAS IMPLICACIONES DIRECTAS"

Pero luego están los que han pasado semanas y meses hospitalizados en las UCI y que, por los seguimientos que se han hecho, tienen más posibilidad de sufrir cuadros neuro-psiquiátricos o síntomas de covid prolongado. Si pensamos además en todos los trabajadores esenciales. Miles y miles de personas que han estado haciéndose cargo de sacar adelante la situación y aquellos que antes de la pandemia ya tenían la condición médica porque tenían cáncer o estaban en una lista de espera... Todo se complica.

-¿Ha habido grandes diferencias, en cuanto a las repercusiones a nivel mental de la covid entre grupos de edad? ¿Y entre profesiones o situación laboral y económica de los ciudadanos? 

-Yo estaba señalando algunos grupos de riesgo, pero hay más. Por ejemplo, la situación económica de la gente que disminuye sus ingresos, que pierde su trabajo,... Las personas que han estado aisladas y en soledad, también tiene un efecto en la salud mental, sobre todo personas más mayores que si se contagiaban se aumentaba el riesgo de morir. Y los más jóvenes, por debajo de los 25. Porque los datos que tenemos son preocupantes. Han sufrido un cierre durante meses de sus colegios, lo que significa las relaciones interpersonales como el deporte o la socialización con sus compañeros. Todo eso tiene un efecto y es que ha aumentado la violencia en casa, ha aumentado los riesgos de poner en marcha conductas suicidas entre jóvenes o se han disparado los problemas de conductas alimentarias. Se ha producido una descompensación para esa población.

Y estamos con una estructura que se tiene que hacer cargo de eso durante todo este tiempo, basada en la telemedicina y tele-psiquiatría. Y está muy bien el conseguir que haya una digitalización también en la actividad médica, pero esto puede valer en determinadas situaciones, pero no puedes sostener algo tan complejo como es la relación con los pacientes con problemas de salud mental en una llamada telefónica. La mayor parte de las consultas no están preparadas para recibir una videollamada o una videoconferencia y ahí está el comisionado para señalar un plan específico de tele-psiquiatría pero que tenga fundamento y los recursos adecuados. 

- ¿Cuál va a ser su función?

- La idea es que el comisionado tenga una mínima estructura, y que ese comisionado pueda estar atento a todas esas cosas que estamos señalando porque tenemos un conocimiento previo y porque estamos interrelacionados con profesionales, asociaciones profesionales, de familiares, tenemos una relación con los propios usuarios y porque tenemos un conocimiento de la situación de antes, durante y después de la pandemia. Y con toda esa información nuestro objetivo es el de ofrecer propuestas concretas para mejorar la salud mental de la Comunitat Valenciana como consecuencia del impacto. Además, la estrategia de salud mental finalizó en 2020 y esto es una oportunidad para la redacción de ese plan y, en definitiva, aprovechar el momento para ver si es posible con esta mayor sensibilidad y necesidad de dar un salto positivo para mejorar.

- ¿Y qué carencias tiene el sistema actual?

- Tiene que ver con los recursos humanos. Estamos por debajo de la media que plantean los organismos internacionales en ratios por 100.000 habitantes de profesionales de la salud mental. La salud mental es algo complejo, porque te puedes encontrar con gente que tiene problemas emocionales, problemas de la vida, y como consecuencia de la presión que existe para estar bien se busque remedio medicalizando. Eso es un error. Frente a eso, tenemos a personas con trastornos mentales muy graves que van desde niños y adolescentes con problemas como autismo a personas con problemas como esquizofrenia, bipolaridad o problemas de conducta grave. Unas personas que suelen ser invisibles porque están estigmatizadas. Y esas son las que hay que hacer visibles por el sistema y atenderlas bien. 

"Las personas con trastornos mentales graves suelen ser invisibles porque están estigmatizadas"

Y tratar a esa gente es difícil, porque requiere equipos multidisciplinares. Tienes que ir acompañándoles en las condiciones más próximas a la vida normal, no aislados o encerrados en un centro casi a perpetuidad. El que podamos conseguir equipos que no solamente consten de un psiquiatra, sino que también puedan tener a un psicólogo, enfermeros, que estén bien coordinados con la Conselleria de Igualdad y con los servicios de viviendas, educación y trabajo. 

- ¿Es muy grande la carencia de recursos humanos?

- Es importante. Por ejemplo, en el último año se ha hecho un esfuerzo de hacer los contratos covid. Se ha contratado a 61 profesionales y ha sido un alivio gigantesco porque veníamos de una situación muy precaria. Y hay que mantener esos contratos covid que den una atención coordinada y completa.

-¿Está la sociedad valenciana sobremedicada?

- Se ha comprobado una explosión en el consumo de psicofármacos. Los datos apuntan hasta un 20% el incremento en el consumo. Básicamente, ansiolíticos, hipnóticos y antidepresivos. Y no solamente son nuevos consumidores, sino que la mitad de los antiguos consumidores han incrementado el consumo de la dosis que llevaban previa. Y también hay una distribución interesante por género, y es que la mujeres consumen más, probablemente porque son las que están sosteniendo los trabajos esenciales. Y porque los hombres seguramente utilicen soluciones diferentes a su malestar y es la exteriorización, además del uso de alcohol y drogas. 

- ¿Nos invita el sistema de salud a sobremedicarnos?

- Anima y mantiene el mito de la píldora mágica, de la bala farmacológica que te lleva a convertirte en una persona que funciona, que es feliz, que piensas bien y eres capaz de lo que te propongas. Y en el contexto en el que estamos, ese mito está fortalecido por las vacunas. La vacuna es el ejemplo paradigmático, lo que ocurre es que el sistema inmunológico, siendo muy complejo, lo es mucho menos que la mente, porque hay factores que van mucho más allá del cuerpo para explicar el bienestar o malestar en salud mental.

"SE DAN LAS CONDICIONES PARA QUE EXISTA UN GATILLO FÁCIL DE SOBREMEDICACIÓN"

Por lo tanto, hay un contexto que facilita este mito de la bala mágica. Unas consultas de atención primaria sobrecargadas. Un tiempo muy reducido para atender a los pacientes y un sentimiento por parte de los profesionales de que algo tienen que hacer y dar. A esto, se suma que en muchas ocasiones los ciudadanos acuden demandando una solución, no es lo normal que se pida apoyo psicológico porque saben que es más complicado.

En este sentido, se dan las condiciones para que exista un gatillo fácil de sobremedicación del cual luego es fácil que te enganches a los psicofármacos y que sea muy complicado el deshabituarse. Además de ser fácil la automedicación. Una vez entras, te empuja por inercia y es muy difícil salir de ahí. Por lo tanto, ¿qué habría que plantear? Que es necesario un apoyo psicológico y psicoterapéutico al mismo nivel que el psicofarmacológico. Que ni una cosa ni la otra seguramente sea suficiente, pero habría que crear un sistema que te garantice la calidad mínima. Por lo tanto, es verdad, el sistema tal y como está montado, por razones diversas, favorece la sobremedicación de la cual es difícil desengancharse.

Dos terceras partes de los cuadros de ansiedad que tienen los pacientes se tratan en atención primaria. A psiquiatría llegan los más graves y los médicos de atención primaria están sobrecargados con problemas emocionales y de salud mental y hacen lo que pueden. 

- ¿Hacen falta equipos psicológicos en primaria?

- Una propuesta es aumentar el número de residentes en psiquiatría y con enfermeras especializadas en salud mental. Habría que aumentar el número de profesionales en el sistema. Sobre atención primaria, es difícil. Porque no tenemos en los equipos de salud mental psicólogos. Pero, sin duda, un comisionado eso lo puede plantear porque los agujeros del sistema están bastante claros.

- ¿La población percibe el apoyo a la salud mental como un servicio poco accesible?

- Hay un trabajo muy interesante, de unos investigadores que intentan ven el perfil de las personas que toman psicofármacos. Y uno de los elementos clave es el nivel socioeconómico. De tal manera que, cuanto más alto es el nivel socioeconómico, menos tomas, mientras que cuando tienes un nivel más bajo, echas mano de lo que te ofrece el sistema público. Pero las cosas son más complejas. Por ejemplo, ¿por qué las mujeres con alto nivel de estudios como son médicos o especialistas consumen más psicofármacos. Podrían pagarse terapia o apoyo psicológico. Pues estamos viendo, que las mujeres médico del sistema se automedican con psicofármacos porque ir al psicólogo o pedir ayudar es una demostración de su debilidad, fragilidad o vulnerabilidad. Y en los tiempos que corren no puede ser, porque todos esperamos que estén empujando ellas mismas. Y eso, si se mantiene durante tiempo, al final se paga y hay que estar pendientes. 

"La crisis puede hacer que nos instalemos en una polarización en la que surja lo peor y lo mejor de nosotros y que se aproveche"

Por eso, en algunos estados de Estados Unidos o India han puesto en marcha intervenciones proactivas. Han ido a buscar a la gente que ha pasado la covid. No esperan a que vayas a la consulta, porque además el acceso es limitado, están cerradas o tienes que llamar por teléfono y mucha gente se queda en la cuneta. Buscan a aquellos que han pasado la covid, en las familias donde se ha producido una pérdidas o se ha dado un ingreso durante mucho tiempo. Y les ofrecen aunque solo sea una llamada. Igual es lo mismo, pero tú te anticipas y mucha gente te dice que está bien, o que lo está pasando como puede pero que no necesita más. Y hacen un seguimiento.

-Usted, como otros psiquiatras, advirtió al inicio del primer estado de alarma de que la cuarentena tiene efectos mentales negativos en casi la mitad de la población, incluso años después. Hasta dijo que podía poner en peligro la estabilidad democrática... 

- Cuando hay un malestar de estas características y pensad que llevamos más de un año viviendo una situación de emergencia, pero no venimos solamente del problema de covid. También de una crisis económica y financiera muy importante hace diez años, una inestabilidad política durante muchos años, una situación de emergencia relacionada con el cambio climático... Casi parece que estamos instalados en la catástrofe. Y en estas situaciones es fácil que surja incertidumbre, miedo, rabia y frustración que vaya de una manera positiva, sacando lo mejor de nosotros, pero también lo peor. 

Puede hacer que nos instalemos en una polarización en la que surja lo peor y lo mejor y que se aproveche, como dicen algunos autores, para sacarnos del estrecho pasillo del consenso, del trabajo en equipo y de la coordinación, y es muy preocupante que en cualquier momento puedan surgir estallidos de furia o de violencia y que se pongan en juego todo lo que hemos construido de funcionamiento coordinado y comprometido para sacar adelante todo esto. El ejemplo extremo es la manera en la que se ha manejado la situación con Donald Trump. Cómo se puede polarizar desde arriba y sacar todos esos sentimientos contrapuestos.

En Inglaterra, con la vacunación masiva, el Gobierno ha sido muy habilidoso. Empezó fatal pero al final se puso a veces incluso frente a la lógica científica a vacunar masivamente y ha conseguido un apaciguamiento de la sociedad, que ve que puede salir del túnel y encauzamiento de una serie de líneas de tensión. 

-El comité de vacunación se olvidó de incluir a los enfermos mentales acogidos pisos tutelados como grupo vulnerable...

- Esa podría ser una explicación de la invisibilidad. Pero en líneas generales se han cogido a los pacientes con trastornos mentales graves y se les ha puesto en la misma fila que al resto de pacientes con trastornos somáticos. Y al final, estas personas con trastornos mentales graves, a veces no siguen muy bien las normas y, por lo tanto, puede existir más riesgo de contagio. O porque estas personas si sufren la enfermedad tienen más riesgo de morir y hay un estudio que apunta a esto porque tienen un mayor deterioro de su cuerpo al estar más obesos, o desnutridos.

Y luego hay otro factor fundamental, que es el de reparación. Y es que esta gente debería estar por una vez junto con los primeros en la cola. Los expertos ya habían señalado este problema de las viviendas tuteladas, donde ya estaban vacunando a los trabajadores pero no a los residentes. 

"La Oficina Autonómica de Salud Mental hace su papel pero es claramente mejorable dentro de la estructura de Sanidad"

- ¿Esto refleja que la sociedad vive de espaldas a los problemas de salud mental?

- Es muy interesante esto, porque siempre ha sido así. Es lo que llamamos la estigmatización de los pacientes con problemas de salud mental. La más grave de todas las estigmatizaciones también es la autoestigmatización, que al final colabora en reforzar este aspecto. Y también lo hacen en muchos casos familiares, que al final hace que se formen bolsas y grupos. Por otro lado, con los problemas de la vida se está dando una banalización de lo psiquiátrico y de la toma de medicamentos. Y no se trata ni de una cosa ni de la otra, porque tomar medicación tiene sus riesgos. Entonces, un comisionado tiene como objetivo hacer visible todo esto y ojalá sea para encauzarlo correctamente.

- La exconsellera de Sanidad Carmen Montón creó la Oficina Autonómica de Salud Mental y un plan estratégico. ¿Mejoró los servicios de salud mental de la Comunitat Valenciana?

- Respecto a lo que había sí. Pero en estos momentos, y con la pandemia, está claro que es necesario impulsarlo. La Oficina Autonómica de Salud Mental hace su papel pero es claramente mejorable dentro de la estructura de Sanidad y nosotros vamos a hacer propuesta concretas al respecto. 

-Los filósofos llevan meses debatiendo si la pandemia nos hará mejores o peores como personas, y la mayoría no son optimistas. ¿Cómo lo ve usted?

- Lo que está ocurriendo es de tal intensidad que tengamos que actuar de una forma muy binaria. O vamos jodidos o eres un furioso rabioso, o eres un depresivo, pero también nos da la opción de sacar lo mejor de nosotros para darle un valor real a la vida, para tomarnos en serio la muerte, la enfermedad, para pararnos y contemplar lo que está ocurriendo de una forma genuina y seria. Hay momentos y situaciones que a uno le hacen creer en la dignidad humana y en la ética de las personas. Por lo tanto, en este momento estamos en un 50% y podemos cambiar en un mismo día de un sitio a otro. Hay muchas inestabilidad de tal manera que si podemos conseguir plataformas y elementos para establecer puentes entre esta inestabilidad externa e interna nos ayuda a dar pasos adelante. 

- Se fue preocupado de la Conselleria de Innovación por el Gobierno del Botánic II. ¿Vuelve más convencido de que la labor que se hace es la correcta?

- La respuesta es fácil. En un año de pandemia, en mi caso, podía haber dicho que no cuando me propusieron lo de ser experto. Siempre me gusta dar mi opinión, aunque me rompan la cara. Y otra cosa muy interesante es que la acción política, de servicio público, no puede estar tan profesionalizada ni patrimonializada. Tiene que haber idas y venidas, entradas y salidas, profesionales como pueda ser yo y académicos tienen que entrar y salir y eso hacer permeable a los gobiernos. Los acerca a los ciudadanos y mejora la calidad democrática de nuestras instituciones. No se puede tener una visión patrimonialista del ejercicio del poder y del gobierno.