Estamos viendo en los medios de comunicación que aumenta el número de afectados y de fallecidos por covid-19, hasta el punto de que se han sobrepasado 3.500 casos diarios de infectados, y los 100 fallecidos diarios (desde el día 19 de agosto no se ha bajado de estas cifras). Y, en términos relativos, si nos comparamos con países de nuestro entorno, los números no son nada halagüeños, pues estamos por encima de Francia, Italia, Alemania o Inglaterra en número total de personas infectadas. El problema está en que hay algún aspecto del afrontamiento de la pandemia en el que estamos fallando y, tal vez, la cuestión de base sea que las personas que deberían estar confinadas por padecer la covid-19 o por haber estado en contacto con personas con el virus no lo respetan.
Nuestra preocupación sobre el crecimiento del número de personas afectadas por covid-19 surgió a finales de julio, cuando uno de los autores mantuvo una reunión de trabajo con profesionales jóvenes, en ella comenzamos repasando casos publicados en medios de difusión de personas mayores que no habían respetado el confinamiento individual por irse de viaje, o en lugares públicos haciendo compras, por asistir a fiestas familiares o sociales,… Llegamos a la conclusión que la casuística publicada era perturbadora, aunque la mayoría de las personas en cuarentena la estuviesen respetando.
Pero la conversación giró hacia aspectos del confinamiento llevado a cabo por personas conocidas, del entorno social en el que nos movemos, y fue entonces cuando se relataron casos que serían de auténtica picaresca, de no ser porque las consecuencias podían ser muy graves: personas que se saltaban el confinamiento para ir a comprar, para pasear al perro o para viajar, con el fin de ir a saludar a familiares o amigos. También se da el caso de profesionales jóvenes, recién contratados en sus respectivas empresas, que han adquirido la covid-19 en ‘salidas’ nocturnas, pero han omitido dicho detalle a los médicos de empresa o a los rastreadores por temor a posibles represalias por parte de la empresa.
"están fallando por parte de la administración los controles sobre las personas confinadas, habiéndose roto el primer eslabón de la cadena de contagios".
Afortunadamente, los profesionales jóvenes, y nosotros mismos, no estábamos ni estamos de acuerdo con estas conductas; nos cuesta creerlo, pero para cada caso daban los nombres propios de los protagonistas infractores de su cuarentena, con lo que sus relatos son verosímiles. El día 29 de agosto, una autoridad de una comunidad autónoma anticipaba datos de una encuesta en la que afirmaban que de las personas recientemente confinadas diagnosticadas con covid-19, el 15% había incumplido el confinamiento, mientras que el 45% de las personas confinadas preventivamente por haber estado en contacto con personas con covid-19, también lo habían incumplido (por cierto, no hemos localizado la encuesta publicada). En psicología social existe lo que se llama el ‘sesgo de deseabilidad social’ en las encuestas, de modo que el encuestado tiende a responder de la manera más favorable a los deseos del encuestador, por lo que si es cierto este sesgo, muy probablemente el porcentaje de personas que vulnera el confinamiento puede ser mayor; pero aún con estos datos, si entre el 12 y el 22 de octubre ha habido aproximadamente 19000 nuevos casos en España, en el supuesto de que el 15% no cumpla el confinamiento de manera estricta, significa que 2850 personas infectadas han podido estar infectando a otras, produciendo un efecto de ‘bola de nieve’ aumentando cada vez más el número de personas infectadas. Pensemos que a finales de julio había menos de 1000 infectados diarios y aproximadamente 1 fallecido al día por covid-19, ahora ya hay más de 1900 infectados por día y casi 80 fallecidos diarios. Entonces se hablaba de transmisión por ‘focos’ y ahora ya se habla de transmisión ‘grupal’. ¿Qué ha ocurrido…?
La conclusión fundamental es que están fallando por parte de la administración los controles sobre las personas confinadas, habiéndose roto el primer eslabón de la cadena de contagios.
Lo sorprendente, desde nuestro punto de vista, es que cuando hemos tenido ocasión de hablar con personas que han debido estar confinadas por padecer covid-19 o por haber estado en contacto con personas enfermas, los rastreadores: (a) han mantenido con ellos una entrevista inicial por teléfono, es decir, la entrevista no ha sido ‘cara a cara’, y (b) han recibido llamadas telefónicas ocasionales para preguntar cómo se encontraban y si tenían alguna dificultad. Afortunadamente, los casos que conocemos han sido infectados sin síntomas o con síntomas leves, por lo que no han tenido ninguna dificultad en mantener el aislamiento, mientras que el resto de los habitantes de la casa han podido ser ubicados en otras viviendas sin mucha dificultad, además, y los familiares les han atendido, llevándoles pertrechos sin pasar de la puerta de casa de su familiar afectado.
En varios países del sudeste de Asia y Oceanía, cuando hay un caso detectado, primero se les avisa por teléfono, y en el mismo día o al día siguiente se presentan varios rastreadores vestidos con equipos de protección individual (EPIs) que le informan sobre cómo será su cuarentena, las obligaciones que conlleva y las sanciones que le pueden imponer si no la respeta. Además, el paciente está obligado a dar información completa y veraz sobre sus contactos, sus teléfonos y tarjetas de crédito, so pena de sanción. Es cierto que en el sur de Asia han padecido epidemias devastadoras provocadas por virus respiratorios desde los años 50. No es extraño que nos lleven la delantera en cuanto a medidas de prevención se refiere, pues en países de occidente hemos sido afortunados al no haber llegado esas infecciones hasta nosotros con la virulencia de Asia. Lo cual nos debería llevar a imitar, y mejorar si es posible, sus sistemas de prevención ante enfermedades contagiosas.
"en el sudeste asiático y oceanía, el paciente está obligado a dar información completa y veraz sobre sus contactos, sus teléfonos y tarjetas de crédito, so pena de sanción".
Nos hemos acostumbrado a oír que ha de haber ‘rastreadores’ para prevenir la expansión de la covid-19, pero la función de un rastreador es doble: (a) identificar a personas con covid-19, y personas que han estado en contacto con ellas, y (b) supervisar que las anteriores personas identificadas cumplen el confinamiento indicado. Oyendo hablar a políticos y periodistas, da la impresión de que equiparan la actividad del rastreador con la primera función arriba indicada, la de la identificación de infectados; no se hace el suficiente hincapié en que la función de supervisión es tan importante o más que la de identificación.
Hemos de señalar que estamos de acuerdo, en general, con las medidas de confinamiento selectivo de áreas con alta prevalencia y también con las medidas de cuarentena particular para casos declarados o que han estado en contacto con personas con covid-19, ante el riesgo de que sean asintomáticos y puedan transmitir el virus a otras personas, pero tenemos dudas de que el confinamiento o la cuarentena se lleve a cabo de manera rigurosa en todos los casos. Los rastreadores controlan el confinamiento individual fundamentalmente mediante llamadas telefónicas, lo cual produce que falle en algunos casos. Sin intentar cargar los fallos en grupos de edad, jóvenes o mayores, o en la administración, vamos a intentar plantear algunas propuestas de mejora del sistema de confinamiento individual.
La idea fundamental es que para supervisar que se va a cumplir el confinamiento por cada una de las personas afectadas, se ha de establecer un ‘acuerdo de reciprocidad’ entre la persona que ha de mantener cuarentena, por una parte, y entre la administración, por la otra, en la cual ambas partes se comprometen a mantener unas obligaciones mutuas en aras del bien común, con el fin de evitar la propagación de la enfermedad. En ese acuerdo, llevado a cabo en la entrevista inicial, se han de establecer los criterios sanitarios, sociales y económicos para cumplir el compromiso por ambas partes. Partimos de la base de que la persona afectada es autónoma y capaz de llevar a cabo sus actividades de vida diaria.
En ese acuerdo, la persona afectada se comprometería a respetar la cuarentena durante el tiempo establecido por los especialistas, sin salir para nada de su casa, salvo en los casos de urgencia, pero la administración se compromete a llevar un seguimiento personalizado de su estado de salud, de modo que por lo menos una vez al día un sanitario (médico o enfermero), debidamente protegido con EPI, irá a su casa a tomar sus constantes vitales, a aclarar dudas sobre sus síntomas, a hacer prescripciones, pruebas o recetas pertinentes, a realizar los tratamientos adecuados, como medicación o inyecciones, o incluso prescribir su ingreso en un hospital, llegado el caso. En situaciones de riesgo de gravedad, se puede proporcionar al confinado un pulsador de emergencia, para que lo use en caso de empeoramiento imprevisto.
"la cobertura de la administración hacia el afectado no solo ha de abarcar los aspectos sanitarios, sino también los de su mantenimiento cotidiano y sus necesidades económicas y sociales".
Pero la cobertura de la administración hacia el afectado no solo ha de abarcar los aspectos sanitarios, sino también los de su mantenimiento cotidiano y sus necesidades económicas y sociales; así, en caso de no disponer de familiares, la administración ha de llevarle la comida a casa, tirar la basura, proporcionarle ropa limpia,… si fuese necesario; en el caso de vivir en familia, habría que orientar sobre el aislamiento terapéutico, dentro de casa, de la persona confinada. Y también ha de facilitarle las oportunas gestiones ante su empresa, o ante la seguridad social o los servicios sociales, para proporcionarle ingresos mínimos, en caso de que el afectado tuviese poca disponibilidad económica, con el fin de que pueda llevar a cabo el confinamiento con las máximas garantías y continuar posteriormente su actividad laboral o económico-social; no se puede olvidar que hay personas que trabajan sin las debidas condiciones de cobertura económica y legal, o que hay también personas que trabajan con precariedad temporal y, por tanto, con la natural preocupación de perder su empleo, que a su vez es su único medio de subsistencia.
Anteriormente se ha indicado que un sanitario irá al menos diariamente a casa del afectado con el fin de efectuar su seguimiento y orientación como paciente, pero también se tendrían que tomar otras medidas de supervisión, y que constarían en el acuerdo inicial, como poder llamarle o visitarle varias veces al día para comprobar su estado y que no se ha movido de casa. Estas visitas no tienen por qué llevarse a cabo por sanitarios, sino por voluntarios, policías, protección civil,…; hay países en los que se contacta telefónicamente varias veces al día con el interesado y se le pide que envíe una fotografía de sí mismo (‘selfie’) con un fondo concreto de su casa, con hora y fecha automática de su realización, e incluso, si es reincidente de haberse saltado la cuarentena, se le obliga a llevar una pulsera de geolocalización que no puede quitarse.
Un aspecto muy importante, para supervisar y evitar la movilidad de las personas, es localizar sus teléfonos móviles y sus tarjetas de crédito, pues proporcionarían información muy valiosa sobre qué contactos han tenido y si se moviese, en dónde está. Las aplicaciones de geolocalización proporcionan información en tiempo real sobre la ubicación de una persona enferma o de riesgo. Respecto de las tarjetas de crédito, es famoso el caso de un taxista de Singapur al que se le detectaron los contactos de sus clientes del taxi por medio de sus respectivas tarjetas de pago. Por medio de la tarjeta de crédito, como cliente, se puede saber sobre una persona en qué lugares de hostelería, comercios, o espectáculos ha estado, a qué horas y hasta quién le ha atendido. No se trata de controlar a qué lugares va o cuáles son sus gastos, sino de identificar sus contactos de riesgo y garantizar su cuarentena.
Se puede alegar que un sistema de apoyo y seguimiento a las personas confinadas es caro, pero en salud pública es más barato invertir en prevención que en tratar la enfermedad, y más cuando existe el riesgo de que se presente una epidemia de manera ‘explosiva’ (con transmisión social generalizada) si no se controlan las oleadas.
"se debería controlar los medios de transporte, pues están más que saturados en horas punta, por lo que los usuarios de estos servicios se exponen a un riesgo muy alto de contagio".
Las distintas administraciones también deberían tomarse más en serio no solo el control de los lugares de ocio juvenil y adulto, a los que se está responsabilizado en estos últimos días, sino también debería controlar los medios de transporte, pues están más que saturados en horas punta, por lo que los usuarios de estos servicios se exponen a un riesgo muy alto de contagio, y las administraciones deberían posibilitar el transporte a los lugares de trabajo mediante la habilitación de medios de desplazamiento alternativos (autobuses de puertas de casa a puertas de trabajo, automóviles colectivos para ir y volver del trabajo,…) para las personas trabajadoras; del mismo modo, no se han afrontado de manera global los casos de persona confinadas con otros familiares en viviendas pequeñas, con pocos medios y, por supuesto, sin segunda vivienda. Además de que ha habido otros focos de contagio en grupos de alto riesgo, como en industrias cárnicas, trabajadores temporeros, población inmigrante, etc., por lo que convendría mejorar las condiciones laborales, de vivienda y de movilidad de estas personas.
Habría que desarrollar una normativa que estableciera el alcance y los límites de actuación de los rastreadores y de la administración, así como los derechos y deberes de las personas confinadas; parece que se va a hacer obligatorio el uso de una aplicación informática de localización de móviles, ¿qué ocurriría si una persona confinada se negase a autorizar a dar de alta su móvil en la aplicación?; que sepamos, hay protocolos de actuación, pero no hay una cobertura legal inequívoca para la actuación de los rastreadores. En nuestra sociedad garantista, contraponemos los derechos individuales inalienables, como el de la movilidad individual, a los derechos a la salud pública, pero en caso de riesgo inminente de infección masiva, debería poder articularse un sistema transitorio que permitiera una actuación rápida y efectiva en contra de las infecciones, pues nos jugamos el futuro como país y como sociedad. No somos juristas, pero para llevar a cabo las acciones legales propuestas, haría falta un gran pacto que cambiase la normativa sobre la intervención de los distintos niveles de gobierno sobre los territorios y las personas, para ello deberían sentarse representantes de la administración del estado, de las distintas administraciones autonómicas y locales, y de los partidos políticos que desarrollaran una nueva ley de actuación sanitaria urgente para caso de epidemias, y esta ley debería ser consultada previamente al poder judicial (Tribunal Constitucional), para evitar casos de decisiones contradictorias de distintos jueces ante la misma norma de confinamiento en la misma región autónoma.
Es más, los socios de la Unión Europea deberían elaborar una normativa común con acuerdos de colaboración e intercambio de datos para supuestos de rastreo internacional (supóngase una persona que viaja internacionalmente, tendría que poderse acceder a sus datos por parte del país de acogida, aunque fuese ciudadano de otro país), y establecer criterios comunes sobre medidas excepcionales, que en unos países son complicadas de implementar y en otros parece que no tanto; pensemos en el caso del estado de toque de queda en Amberes, mientras en otros países resultaría muy complicado hacer lo mismo, pese a que Bélgica es un estado considerado como muy garantista legal.
Pasará esta segunda oleada de covid-19 a la que nos estamos enfrentando; pero una vez pasada, cuando haya muy pocas personas con COVID19, si no se toman medidas preventivas, con un adecuado número de rastreadores y con una cobertura legal mediante la cual se pueda comprobar el confinamiento de las personas afectadas de COVID19, se irá multiplicando el número de casos hasta llegar a la infección ‘grupal’ (con otra tercera ‘oleada’, y así hasta conseguir la inmunidad de grupo), teniendo entonces que adoptar otra vez medidas generales más costosas en todos los sentidos (control de movilidad, cierre perimetral de áreas de población, toques de queda, cierre total de determinadas actividades,…). Estamos seguros que no queremos repetir los mismos errores cometidos hasta ahora, pongamos remedio a tiempo.
Juan J. Canales es catedrático de Psicología (Neurociencia), y director del Departamento de Psicología en la Universidad de Tasmania. Australia.
Jesús F. Rosel es catedrático Jubilado de Metodología de la Universitat Jaume I y miembro del Comité Científico de la 'Revista Española de Salud Pública'.