El manejo de la epidemia de covid-19 en residencias

Desde el pasado 4 de marzo, fecha en la que la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) solicitó al Ministerio de Sanidad un protocolo de actuación urgente en residencias, hasta hoy, la sociedad española se ha enfrentado a la mayor crisis sanitaria de los últimos cien años. Actualmente son más de 224.000 los casos confirmados y más de 26.000 los fallecidos, según información facilitada por el Ministerio de Sanidad. Más del 86% de los fallecidos presentaba una edad igual o superior a los 70 años  y, según las primeras estimaciones, del total de fallecidos el 67% procederían de residencias. 

La mayor prevalencia de enfermedades crónicas, la inmunosenescencia y la inflamación crónica, ligada a algunas trayectorias de envejecimiento, son algunas de las principales características de los adultos mayores institucionalizados y que podrían explicar esta mayor vulnerabilidad ante la covid-19.  Por ese motivo la implementación de actuaciones encaminadas a prevenir la entrada y propagación de la enfermedad en estos centros es tan importante. La SEGG ha ido aportando documentos a las instituciones sanitarias para mejorar el manejo de la pandemia en este medio. El pasado 4 de mayo se remitió al Ministerio de Sanidad unas recomendaciones sobre el manejo de la epidemia de COVID-19 en residencias de mayores y un segundo documento sobre el papel de la geriatría en la coordinación de los niveles asistenciales sanitarios con el medio residencial. En el primer documento se pretendían conseguir dos claros objetivos: la separación de forma segura a los residentes con covid-19 del resto de residentes y el tratamiento adecuado a los pacientes infectados por covid-19 en la mejor ubicación posible; en función de su pronóstico y situación clínica, igual que se realiza con el resto de la población. Es importante este último matiz para evitar posibles casos de nihilismo terapéutico (negación del tratamiento) debidos al edadismo (discriminación por criterio de edad cronológica). 

Para la consecución de estos dos objetivos se detallaron nueve puntos en el documento. El primero de los cuales era la realización de test diagnósticos tanto a residentes –con una proporción elevada de personas infectadas por covid-19 asintomáticas–, y a los profesionales de las residencias para evitar el contagio y posterior diseminación tanto dentro del establecimiento residencial como la transmisión comunitaria, siguiendo las recomendaciones actualizadas de los servicios de Salud Pública. El segundo punto describía como sectorizar las residencias, separando claramente las zonas de ubicación de los residentes con COVID-19 de las zonas donde se ubican a los que estén libres de la enfermedad. En este aspecto, es de gran importancia delimitar adecuadamente los circuitos de entrada y salida de las zonas “limpias” y “sucias” y la señalización de los circuitos de retirada de residuos, separando completamente los residuos del grupo III (residuos sanitarios especiales). Si la sectorización no es posible, es necesario trasladar al residente a un centro donde pueda permanecer aislado mientras dure su tratamiento. Para el correcto cumplimiento de estas premisas es fundamental el tercero de los puntos del documento, la formación específica de los profesionales de la residencia en la correcta utilización de los Equipos de Protección Individual (EPIs) y sobre la entrada o salida de los circuitos señalados en la residencia.

Para favorecer la coordinación con los servicios sanitarios es necesario un mapa de centros en el que las  residencias son catalogadas en tres categorías (Tipo A: centro residencial con profesionales sanitarios suficientes con capacidad para prestar la atención que requieren estos pacientes  y con posibilidad de aislar áreas del edificio para un aislamiento correcto; Tipo B: centro residencial con profesionales sanitarios suficientes que no tienen capacidad para aislar zonas del edificio, pero sí pueden tratar puntualmente en habitación individual algún caso aislado; y Tipo C: centro residencial sin profesionales sanitarios suficientes y que no tienen capacidad para aislar zonas del edificio ni habitaciones) y un circuito de derivación y tratamiento.

La clave de un circuito de derivación exitoso se basa en la valoración individual de cada residentes en función de la situación basal (Persona frágil –con un mayor o menor déficit funcional potencialmente reversible-: decisión individualizada; Persona con multimorbilidad / complejidad –que presenta varias enfermedades crónicas con alto riesgo de reagudización--: decisión individualizada; y persona en situación de final de vida: si es posible, tratar en residencia) y de la actual (Afectación leve: sin dificultades de manejo en residencia ; Afectación moderada: sólo tratable en residencias de tipo A (y algún caso aislado en tipo B); y afectación grave: derivación a hospital Orientación sobre la ubicación de residentes para el tratamiento de infección por covid-19).

Este circuito requiere de una coordinación de los niveles asistenciales con roles claramente definidos. Así, los Centros de Atención Primaria desempeñan un papel muy relevante en la  realización de pruebas PCR y test serológicos a residentes y profesionales junto a la atención clínica a las residencias de tipo C y B. La atención geriátrica hospitalaria (y geriatría de enlace si está presente en esa área de salud) es la responsable de la atención a residentes derivados al hospital tras una valoración individualizada, del soporte de consultoría telefónica a las dudas que puedan surgir a los profesionales de los centros de Atención Primaria, y de soporte de consultoría y, presencial si se estima oportuno, a las residencias de tipo A. Por su parte, los profesionales de residencias desempeñan un papel clave en la atención, con soporte de atención primaria, en las residencias de tipo B y C y con soporte de geriatría hospitalaria en las residencias de tipo A. Esta distribución de tareas obliga a reforzar en todos los niveles las plantillas según las cargas de trabajo asumidas en cada centro y en cada territorio.   

Los objetivos asistenciales del papel del geriatra en estos circuitos coordinados son: la adecuación de las derivaciones al servicio de urgencias desde la residencia; optimizar el número de pacientes que regresan a la residencia desde el servicio de Urgencias en menos de 48 horas y el porcentaje de ingresos hospitalarios de los pacientes remitidos a urgencias desde la residencia; disminuir la estancia media hospitalaria de los pacientes ingresados, facilitando el regreso a su residencia lo antes posible; racionalizar el número de derivaciones desde la residencia a CCEE/centros especialidades, evitando duplicidad de consultas; ofrecer consultas unificadas en Geriatría, evitando que el paciente sea visto por múltiples especialistas; la provisión de medicación de uso hospitalario, cuando proceda; y la facilitación de trámites burocráticos como la gestión de consulta preferente con otros especialistas o la gestión de pruebas diagnósticas. 

Para poder asumir estas funciones es necesaria una habilitación especial para dispensar tratamientos hospitalarios en residencias, ofreciendo  la posibilidad durante la duración del plan, al menos a las residencias de tipo A, de ofrecer oxigenoterapia, tratamientos intravenosos convencionales y tratamientos paliativos. Por eso es vital en estos momentos una monitorización y seguimiento de la epidemia mediante un cuadro de mando con recogida diaria de la situación en cada centro  y una comisión de seguimiento con la participación, al menos, de un profesional representante de la administración sanitaria con conocimiento del área, un profesional de la administración social con conocimiento estrecho del sector, un profesional del servicio de geriatría hospitalario/geriatra de enlace, todo ello con el soporte de los servicios de Salud Pública.

El manejo de la epidemia de covid-19 en residencias en la presente oleada, y en posibles nuevos brotes, requiere de una coordinación entre niveles asistenciales y unos roles claramente definidos. Si se logran estos puntos, puede mejorar de forma sustancial la asistencia a los adultos mayores que viven en estos centros y, así, podremos reducir la alta mortalidad observada hasta el momento. 

Francisco José Tarazona Santabalbina es Vocal Clínico de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Finance Director. Executive Board. European Geriatric Society (EUGMS)